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利用申し込み


 ご利用申込みありがとうございます。以下の同意事項をお読みの上、お申込みください。お申込みがあれば、同意事項をご了解いただいたものと取り扱います。お申込みは、下記のフォーマットにご記入のうえで送信してください。


○ 同意事項

  • 1. 相談内容について外部に公開することを一切認めません。公開したことにより当クリニックに被害、迷惑等が
             発生した場合には、損害賠償ほかの請求をいたします。
  • 2. 利用申込みは相談日の3日前までに行ってください。
  • 3. 利用料金は相談日の前日までに送金してください。相談日の前日が土、日、祝日の場合は、その前までに
             送金が必要です。
  • 4. 相談当日のキャンセルの場合には、利用料金を返還いたしません。1日以前のキャンセルの場合、利用料金の
             返金手数料はクライアントのご負担になります。
  • 5. スカイプ、電話等の通信手段に不具合が発生した場合、相談を中断することがあります。その場合は、
             残りの相談時間については別途相談の機会を設けます。
  • 6. 当クリニックの都合により急遽相談できなくなった場合には、クライアントと相談のうえ利用料金を返還
             するか、相談日時を変更いたします。
  • 7. クライアントに不遜、不敬、暴言など不快を与える言動があった場合には相談を打ち切ることがあります。
             その場合には利用料金を返還いたしません。

○申込みフォーマット

※携帯電話でお申込みの場合、機種によっては返信が出来ない場合がありますのでご注意ください。
万一、返信が無い場合には、こちらをクリックして、返信が無いことをご記入のうえ、
必ずパソコンのメールアドレスを書いて連絡してください。

氏名(漢字)(必須) 氏名(漢字)を入力してください。
氏名(ひらがな)(必須) 氏名(ひらがな)を入力してください。
性 別 (必須) 女性 男性 性別を選定してください。
年 齢 (必須) 年齢を入力してください。  歳
職 業 (必須) 職業を入力してください。
所在地(都道府県名)(必須) 所在地(都道府県名)を入力してください。※都道府県名だけ入力してください。
スカイプ名 ※スカイプを利用しない方は不要です。
メールアドレス (必須) メールアドレスを入力してください。無効な形式です。
電話番号 (必須) 電話番号を入力してください。※緊急連絡などの場合に限って使用します
予約第1希望 (必須) 平成 年を入力してください。 月を入力してください。 日を入力してください。 時を入力してください。 分枠を入力してください。 分枠
予約第2希望 (必須) 平成 年を入力してください。 月を入力してください。 日を入力してください。 時を入力してください。 分枠を入力してください。 分枠
お悩み内容 ※初回の方のみ400字以内で簡潔にお書きください。2回目以降の方でも半年以上相談して
いない場合にはお書きください。


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